Заявление-Декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в

конструкцию транспортного средства

(форма по письму ГУ ОБДД от 25.02.2015 г. № 13/5-у-1225)

помощь в оформлении 

Скачать "Заявление-декларацию"

 

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ

В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

 

 

В конструкцию транспортного средства:

марка, модель ________________________________________

государственный регистрационный знак____________________

идентификационный номер (VIN) ________________________

номер шасси (рамы)___________________________________

номер кузова (коляски)________________________________

модель двигателя ____________________________________

производителем работ_________________________________

(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица,

выполнившего  работы по внесению изменений в конструкцию

транспортного средства)

______________________________________________________

(адрес места жительства или юридический адрес)

 в соответствии  с сертификатом соответствия*

от ____№__, выданным ___,  внесены

следующие изменения:____________________________________  

(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и

агрегатов ТС)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 

Характеристики транспортного средства  после внесенных изменений в

его конструкцию**

Колесная формула/ведущие колеса                 

 

Схема компоновки транспортного средства

 

Тип кузова/количество дверей (для категории M1)             

 

Количество мест спереди/сзади (для категории M1)

 

Исполнение загрузочного пространства (для категории N)                                    

 

Кабина (для категории N)

 

Пассажировместимость (для категорий M2, M3)     

 

Количество мест для сидения (для категорий M2,M3,L)                                          

 

Общий объем багажных отделений (для категории М3 класса III)

 

Рама (для категории L) 

 

Количество осей/колес (для категории O)         

 

Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг                     

 

Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг       

 

Габаритные размеры, мм

- длина

- ширина                                                               

- высота                                        

 

База, мм                                        

 

Колея передних/задних колес, мм                 

 

Описание гибридного транспортного средства

 

Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип) 

- экологический класс

- количество и расположение цилиндров   

- рабочий объем цилиндров, см3                                         

- степень сжатия

- максимальная мощность, кВт (об/мин)                                   

- максимальный крутящий момент, Hм (об/мин)                             

Топливо                                         

 

Система питания (тип)                           

 

Система зажигания (тип)                         

 

Система выпуска и нейтрализации отработавших газов                                           

 

Трансмиссия (тип)

Сцепление (марка, тип)

Коробка передач (марка, тип)                    

 

Подвеска (тип)

- передняя 

- задняя

Рулевое управление (марка, тип)

 

Тормозные системы (тип)

- рабочая

- запасная

- стояночная                                    

 

Шины (марка, тип)                              

 

Дополнительное оборудование транспортного  средства                                        

 

 

Работы выполнены в полном объеме в соответствии с заключением предварительной

технической экспертизы конструкции транспортного средства №__выданного_

__________________________________________________________________

(указываютсяреквизиты организации выдавшей заключение предварительной

технической экспертизы)

 

Приложение ( иные  документы):___________________________________

_____________________________________________________________

 _______________________________________________________________                                                                                          

 _____________________________________________________________

 

«___» ___________ 20__ г.   ______________           _______________

                                             (подпись)                            (фамилия)

                                                                                              М.П.

* В случае участия производителя работ  в системе добровольной сертификации.

** В случае отсутствия изменений  характеристик транспортного средства в

соответствующую графу вносится запись «без изменений».

 

помощь в оформлении

 

 
Rambler's Top100