ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию  _____________________________________________

                                                        (наименование подразделения)

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства:___________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ

Заполняется заявителем или из информационных учетов

По результатам осмотра сотрудником

Марка, модель ТС

Тип/категория ТС

Цвет

Регистрационный знак

Идентификационный номер VIN

Кузов (кабина, прицеп) №

Шасси (рама) №

Модель двигателя

                                      соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

(дата, время принятия решения)   (подпись)        (И.О. Фамилия сотрудника)

        СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

  _______________________________________________________________________    

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица__

Документ, удостоверяющий личность *______________________________________

ИНН (для физических лиц при наличии)_____________________________________

 Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица _

__________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Тел._________   Адрес электронной почты (при наличии) ___________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

              (серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес места жительства____________________________________________________

(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_______________________________________________Телефон________________

_________________________________________________________

                     (дата)     (подпись)                   (И.О. Фамилия заявителя)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

(дата, время проверки)

(подпись)

(И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ

Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства ______________________________________

(возможно или невозможно по причине)

__________________________________________________________

_________________________________________________________

Для  получения свидетельства  о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности  необходимо ______________________________________

_________________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

___________________________________________________

        (дата, время принятия решения)                           (подпись)                   (И.О. Фамилия сотрудника)

Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию

Заполняется заявителем или из информационных учетов

По результатам осмотра сотрудником

Марка, модель ТС

Тип/категория ТС

Цвет

Идентификационный номер VIN

Кузов (кабина, прицеп) №

Шасси (рама) №

Модель двигателя

Внесенные изменения

   по  заявлению-декларации

                                                                      соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________

        (дата, время принятия решения)                           (подпись)                   (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

________________________________________________________________________

        (дата, время принятия решения)                           (подпись)                   (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства 

заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

протокол технической экспертизы

Иные документы, представленные заявителем

Проверены представленные документы и реквизиты документа об уплате государственной пошлины

______________________________________________________

        (дата, время приема документов)                           (подпись)                   (И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ  ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

___________________________________________________________

        (дата, время принятия решения)   (подпись)    (И.О. Фамилия сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ

Свидетельство  о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности  (серия, №)

______________________________________________________

                                       (дата, время)                           (подпись заявителя в получении)